各種書類ダウンロード

各種書類のダウンロードや凍結延長／廃棄手続きのご案内を行っています。

凍結胚・凍結精子の延長／廃棄手続き

当院で「凍結胚・精子」を保存されている患者様は、凍結日及び前回更新月から1年ごとに手続きを行っていただく必要があります。手続きの1ヶ月前にご案内の電話を入れさせていただきますが、ご自身でご確認の上、手続きを行ってください。保存期間内に連絡がない場合は、延滞料が発生します。（延滞料￥5,500/1ヶ月）

ご不明な点がありましたら03-3440-5562までお問い合わせください。

凍結保存延長をご希望の方

保険適応

以下の条件を満たした方は保険が適応できる場合があります。更新月期間内にご予約をお取りいただいた上、ご来院ください。郵送での凍結延長はできません。

  • 保険採卵で凍結した胚の延長
  • 保険で胚移植を行ったまたは行おうとしている

自費

原則ご来院いただいた上で、延長手続きを行って頂いております。やむを得ない事情で来院が困難な場合は、電話でご連絡頂いた上で、郵送での手続きも行っています。詳しい手続き方法は、下記の「凍結延長のご案内」をご覧ください。

廃棄をご希望の方

原則ご来院いただいた上で、廃棄手続きを行って頂いております。やむを得ない事情で来院が困難な場合は、電話でご連絡頂いた上で、郵送での手続きも行っています。

妊娠の転帰報告（ART個別調査票）

当院で不妊治療を行った患者様に、妊娠後の経過報告をお願いしております。報告していただいた内容は、匿名のもと日本産科婦人科学会への報告が義務付けられています。卒業時にご説明と用紙をお渡ししていますが、紛失された場合などはご自身で印刷し、持参または郵送してください。

問診票

初診の方は、事前に問診票をご記入頂き持参されると、スムーズに受付を行うことができます。また、前医のデータをお持ちの場合はご提出をお願いします。
※治療を始める際に、戸籍謄本（3ヶ月以内、コピー不可）または世帯全員の住民票が必要となります。ご準備ください。

各種書類ダウンロード一覧

こちらからダウンロードしてご利用ください。

郵送は下記宛にお願いいたします。

〒108-0074
東京都港区高輪4-24-58 サマセット品川東京 1階
城南レディスクリニック品川　宛